Mikähän siinä on, että asia, joka liittyy imetykseen aiheuttaa tavallisesti välittömän myrskyn vesilasissa? Imetysdieetti niin ikään tuntuu olevan aihe, jossa vastakkain asettuvat vahvasti kokemustieto siitä, että imetysdieetti auttaa ja ammatillinen hegemonia siitä, että imetysdieetti ei voi auttaa.
Imetysdieetti voi auttaa. Tätä paitsi todistaa kokemustieto, lukee se myös ihan Käypä hoito -suosituksessakin: ”Ruoka-allergiaa potevan lapsen imettävä äiti voi yleensä noudattaa tavanomaista ruokavaliotaan. — Erikoissairaanhoidossa voidaan yksittäisille vaikeaoireisille lapsille harkitusti kokeilla tilapäistä imettävän äidin ruokavalion rajoitusta.”
Imetysdieetti aiheena tuntuu aikaansaavan välillä hyvin tunnepitoisia ja voimakkaita reaktioita, joten kynnys sanoa mitään aiheesta on melko korkea ja siksipä olemme siitä puhumista Pikkusiileissä tähän asti kierrelleet. Nyt vauvagurumme, toimintaterapeutti Annukka Moilasen avattua sanaisen arkkunsa Kaksplussassa, peli on avattu ja pakko se on lähteä tähän.
Allergiaa vai intoleranssia?
Olen imetysdieetannut kahta kolmesta moniallergisesta lapsestamme ja saanut varsin näkyviä hyötyjä heidän oireidensa suhteen etenkin rankasti suolistolla sekä iholla oireilleen kuopuksen kohdalla. Olen myös terveyteen liittyvissä asioissa hyvin perso tutkimusnäytölle, jota imetysdieettien puolesta ei oikein tunnu löytyvän, joten asia on henkilökohtaisesti varsin ristiriitainen.
Maallikkohypoteesini imetysdieettien toimivuuden suhteen on se, että myös joku muu, kuin tutkimusasetelmissa (katso alta) mitattu proteiinimuoto saattaa oireiluttaa vauvaa äidinmaidossa. Ihminenhän on melko monimutkainen vempele ja äidinmaito hyvin monipuolista tavaraa.
Allergiahan on määritelmällisesti taustaltaan immunologinen IgE- tai ei-IgE-välitteinen reaktio (Mäkelä & Pelkonen 2016), jonka aikaansaa eläin- tai kasviperäinen proteiini (Kalliomäki 2018). Intoleranssissa oireiden taustalla voi olla esimerkiksi entsymaattinen syy. Tavallisesti kyse on laktoosi-intoleranssista, mutta myös esimerkiksi biogeeniset amiinit voivat olla yliherkkyysoireiden taustalla. (Kuitunen 2019.)
Olen antanut itseni ymmärtää, että usein pelkästään ruoka-allergioiden patofysiologinen taustamekanismi erityisesti ei-IgE-muotoisissa viivästyneesti oireilevissa allergioissa jää arvoitukseksi. T-soluvälitteinen oireilu ei ymmärtääkseni ole niin suoraviivaista, kuin IgE-välitteiset allergiat, jotka tapaavat oireilla välittömästi ja jossa allergeeni on yleensä proteiini.
”Adverse food reactions can be divided according to their underlying pathophysiology into food intolerances, when, for instance, there is deficiency of a host enzyme required to digest the food component, and food sensitivities, when immune mechanisms are involved.” (Caminero ym. 2019)
Suo siellä, vetelä täällä
Ajan henkeen kuuluu, että asioita tavataan käsitellä hieman joko-tai hengessä. Imetysdieetissä ei ole jokoa ja taita, vaan nähdäkseni kyse on tilanteesta, jossa olennaista on vauvan oireista kärsivän perheen kohtaaminen ja ruokavaliohoidon toteuttamisessa auttaminen.
Faktaa on, että jos joku tekijä saa vauvan itkun ja kivun loppumaan, siihen tartutaan. Jos imettävä äiti ei saa imetysdieetin toteuttamiseen apua, vaan hänet torpataan vastaanotolla, tämä saattaa johtaa ruokavalion suhteen ylilyönteihin ja virheravitsemukseen – etenkin jos dieettiä lähdetään toteuttamaan esimerkiksi sosiaalisen median vertaistukiryhmien satunnaisten ja äärimmäisten kokemusten perusteella ilman ammattilaisen apua.
Äidin vain muutamalle ruoka-aineelle perustuva ruokavalio on paitsi fysiologisesti myös henkisesti raskas ja väitän, että usein myös liian raskas tie, jonka jälkiä korjaillaan pitkään, jos tilanne pitkittyy. Tästä syystä myös vanhemmilta tarvitaan myös kriittistä pelisilmää siihen, kuinka tiukkaa imetysdieettiä on tarkoituksemukaista noudattaa.
Imetysdieetti voikin siis tavallaan olla tilanne, jossa on tarjolla saattaa olla vain huonoja vaihtoehtoja. Vankkaa näyttöä sen hyödyistä ei ole, jonka vuoksi ammattimaista ohjausta ruokavalion toteuttamiseen ja seuraamiseen on vaikeaa löytää.
Mihin suositukset perustuvat?
Koska en ole lääkäri tai mikrobiologi ja ymmärrykseni immunologiasta on olematonta, äidinmaitoon erittyvien allergeenejä koskevien tutkimusastelmien arvioiminen tai pätevän kirjallisuuskatsauksen tekeminen on mahdotonta. Apuun tulevat Käypä hoito -suositukset, joiden tarkoituksena on vetää yhteen keskeistä näyttöä ja yhtenäistää hoitolinjoja.
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Niissä käsitellään tärkeitä suomalaisten terveyteen ja sairauksien hoitoon ja ehkäisyyn liittyviä kysymyksiä. Suosituksia laaditaan lääkäreille, terveydenhuollon ammattihenkilöstölle ja kansalaisille hoitopäätösten pohjaksi. (Käypä hoito)
No mitä sanoo Käypä hoito -imetysdieeteistä ja mihin se perustuu? Päätin lukea Käypä hoitosuosituksista löytyvät imettävän äidin eliminaatiodieettiä koskevat näytönastekatsaukset ja niissä viitatut tutkimukset.
Maidon sisältämät allergeenit
Ruoka-allergeenien erittyminen äidinmaitoon, näytönastekatsaus (B = kohtalainen): ”Äidinmaitoon erittyvien allergeenisten proteiinien pitoisuudet ovat äärimmäisen pieniä ja jäävät selvästi altistustutkimuksissa nähtävien, tavallisten ruoka-aineiden oireita aiheuttavien kynnysarvojen alapuolelle. Tavallisen lehmänmaitopohjaisen äidinmaidonkorvikkeen tai kiinteiden ruokien allergeenimäärät ovat monituhatkertaisia rintamaidon allergeenipitoisuuksiin verrattuna”
Viitatut tutkimukset:
- Sorva R, Mäkinen-Kiljunen S, Juntunen-Backman K. Beta-lactoglobulin secretion in human milk varies widely after cow’s milk ingestion in mothers of infants with cow’s milk allergy. J Allergy Clin Immunol 1994;93:787-92 PubMed
- Fukushima Y, Kawata Y, Onda T ym. Consumption of cow milk and egg by lactating women and the presence of beta-lactoglobulin and ovalbumin in breast milk. Am J Clin Nutr 1997;65:30-5 PubMed
- Palmer DJ, Gold MS, Makrides M. Effect of maternal egg consumption on breast milk ovalbumin concentration. Clin Exp Allergy 2008;38:1186-91 PubMed
1. Suomalaisessa tutkimuksessa vuodelta 1994 (Sorva ym.) tutkittiin beta-laktoglobuliinin (heraproteiini) erittymistä äitien (N = 55) äidinmaitoon ja tämän yhteyttä lehmänmaitoallergiaan. Tutkimuksessa todettiin, että erittyvät pitoisuudet vaihtelivat äitien välillä. Mielenkiintoinen tulos oli se, että äideillä, joiden lapsilla oli todettu lehmänmaitoallergia, beta-laktoglobuliinia oli äidinmaidossa myös 24-tunnin maidottomuuden jälkeen. Ei-allergisten vauvojen äideillä proteiinia ei havaittu maidossa tauon jälkeen.
Äidin nautittua lehmänmaitoa 10/ 46 vauvasta sai äidinmaidolle altistettaessa oireita (käsittääkseni samoilla kriteereillä, kuin suoraan lehmänmaidolle altistettaessa). Kuuden oireilevan täysimetyn maitoallergisen vauvan äidillä ei löydetty havaittavia beta-laktoglobuliinipitoisuuksia äidinmaidossa maidon nauttimisen jälkeen. Tämän tutkijat päättelivät johtuvan siitä, että oireiden taustalla on joku muu lehmänmaidon proteiineista, joiden pitoisuuksia tutkimuksessa ei havainnoitu. Huomattavaa on myös, että kolmannes tutkimukseen osallistuneista imeväisistä, joilla oli todettu lehmänmaitoallergia, ei ollut altistunut maidolle muutoin kuin äidinmaidon kautta.
Tutkimuksen keskeinen johtopäätös oli: ” The results support the view that beta-lactoglobulin in human milk may contribute to, but does not alone explain, the development of CMA (cows milk allergy) in breast-fed infants.”
2. Vuonna 1997 toteutetussa tutkimuksessa (Fukushima ym.), havainnoitiin niin ikään beta-laktoglobuliinin sekä ovalbumiinin (kananmunan proteiini) pitoisuuksia japanilaisilla imettävillä äideillä (n=24). Tässäkin tutkimuksessa havaittiin, että pitoisuudet vaihtelivat paitsi yksilöiden välillä, myös eri aikoina otettujen näytteiden välillä. Ovalbumiinia (8,1% äideistä) havaittiin äidinmaidosta selkeästi maitoperäistä beta-laktoglobuliinia (63 % äideistä) vähemmän. Tutkijat totesivat äidinmaidon beta-laktoglobuliini pitoisuuksien riippuvan syötyjen maitotuotteiden määrästä – erityisesti pitkäkestoinen maitotuotteiden nauttiminen näytti lisäävän pitoisuutta. On huomattavaa, että tutkimuksessa oli pieni otos ja tutkimukseen osallistuneiden äitien ruokavaliota kontrolloitiin ruokapäiväkirjojen avulla.
Tutkimuksen keskeinen johtopäätös: ”Amounts of food antigens in breast milk may be controlled by modifying the daily maternal diet.”
3. Vuonna 2008 tehdyssä (Palmer ym.) satunnaistetussa ja kontrolloidussa tutkimuksessa (N= 32, eli 16 äitiä per koeryhmä) havainnoitiin kananmunayliherkkyydestä ja ekseemasta kärsivien lapsien äitien äidinmaidon koostumusta ja lapsen ihottuma-oireita. Ruokavalion seurannassa käytettiin ruokapäiväkirjaa. Kananmunaa syöneen ryhmän äitien maidossa havaittiin isommat ovalbumiinipitoisuudet (vs. kontrolliryhmä), mutta pitoisuudet eivät kasvaneet altistuksen keston (21 päivää) myötä eikä lapsen ekseemassa havaittu eroja kananmunaa syöneiden ja kananmunatonta muffinia syöneiden välillä.
Keskeinen johtopäätös: ”Human milk OVA is related to maternal dietary egg intake, but a significant proportion of women either have a delayed excretion or may not excrete OVA in their breast milk.”
Imetysdieettien hyöty
Imettävän äidin eliminaatiodieetin hyöty lapselle, näytönastekatsaus (B = kohtalainen): ”Imettävän äidin eliminaatiodieetin hyötyä imeväisen ruoka-allergian hoidossa ei ole pystytty osoittamaan luotettavasti. Ruoka-aineiden karsimiseen imettävältä äidiltä tulee suhtautua varauksella.”
Viitatut tutkimukset:
- Kramer MS, Kakuma R. Maternal dietary antigen avoidance during pregnancy or lactation, or both, for preventing or treating atopic disease in the child. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD000133 PubMed
- Cant AJ, Bailes JA, Marsden RA ym. Effect of maternal dietary exclusion on breast fed infants with eczema: two controlled studies. Br Med J (Clin Res Ed) 1986;293:231-3 PubMed
- Palmer DJ, Gold MS, Makrides M. Effect of maternal egg consumption on breast milk ovalbumin concentration. Clin Exp Allergy 2008;38:1186-91 PubMed
- Järvinen KM, Westfall JE, Seppo MS ym. Role of maternal elimination diets and human milk IgA in the development of cow’s milk allergy in the infants. Clin Exp Allergy 2014;44:69-78 PubMed
1. Kramer ym. (2009) Cochrane katsausartikkelissa todettiin, että raskausaikainen ruokavalion rajoittaminen ei suojannut lasta myöhemmältä atooppiselta ekseemalta, eikä imetysaikaisella ruokavalion rajoittamisella ollut merkittävää vaikutusta atooppisen ekseeman ilmenemiselle lapsen ensimmäisten 18 elinkuukauden aikana tai maito-, muna- tai maapähkinäallergian ilmenemiselle (prick-testein tutkittuna).
Katsausartikkelin johtopäätös: ”Prescription of an antigen avoidance diet to a high-risk woman during pregnancy is unlikely to reduce substantially her child’s risk of atopic diseases, and such a diet may adversely affect maternal or fetal nutrition, or both. Prescription of an antigen avoidance diet to a high-risk woman during lactation may reduce her child’s risk of developing atopic eczema, but better trials are needed. Dietary antigen avoidance by lactating mothers of infants with atopic eczema may reduce the severity of the eczema, but larger trials are needed.”
2. Cant ym. (1986) kaksivaiheisessa kaksoissokkotutkimuksessa iho-oireilla (atooppinen ekseema) ei havaittu merkittävää yhteyttä äidin nauttimaan ruokavalion kanssa, kuin kahdella kahdeksastatoista osallistuneesta vauvasta. Osalla iho-oireet helpottivat eliminaatiodieetin aikana, mutta eivät palanneet altistusta jatkettaessa. (Merkillepantavaa on, että osa koehenkilöistä joutui kuitenkin jättämään koeasetelman kesken saatuaan joko itse tai lapsensa saatua altistusannoksista niin merkittäviä oireita, kuten veriripulia).
Johtopäätöksissä tutkijat toteavat: ”Eczema in breast fed infants has a high rate of spontaneous improvement, which is often wrongly attributed to maternaldietary exclusion; nevertheless, a subgroup of such babies do seem to be genuinely affected by foods in their mothers’ diets, especialy egg and cows’ milk.
3. Palmer ym. (2008) tutkimus on sama, kuin ylemmässä katsausartikkelissa, jossa todettiin, ettei eliminaatiodieetillä saatu merkittäviä eroja ekseeman ilmenemisen suhteen.
4. Järvisen ym. (2014) tutkimuksessa havainnoitiin äitien toteuttaman lehmänmaidottomuuden vaikutuksia äidinmaidon IgA-tasoihin ja tämän yhteyttä lehmänmaitoallergian kehittymiselle ja havaittiin että maidon eliminoiminen madalsi IgA-tasoja, joka oli yhteydessä maitoallergian ilmenemiselle.
Johtopäätös: ”Maternal CM (cow’s milk) avoidance was associated with lower levels of mucosal specific IgA levels and development of CMA (cow’s milk allergy) in infants.”
Lopuksi
Lasten ruoka-allergioita koskevaa Käypä hoito -suositusta lukiessa vahvistuu kuva siitä, että raskaus- tai imetysaikaisella diettaamisella ei ole ennaltaehkäisevää vaikutusta lapsen allergioiden puhkeamiselle – päin vastoin (Järvinen ym. 2014). On siis tärkeää huomata, että ruokavalion rajoittaminen varmuuden vuoksi voi vähentää lapsen immuunijärjestelmälle tarpeellisia reaktiota ja altistaa myöhemmälle herkistymiselle.
Nyt se ongelma tässä taas näin maallikon näkökulmasta on, että preventio on myöhäistä siinä vaiheessa, kun allergia on puhjennut jo, eli kyse on oireiden hoitamisesta, ei sairauden ehkäisemisestä.
Se kuva mikä itselle lasten ruoka-allergian Käypä hoidon -suositusten taustalla vaikuttavia tutkimuksia lukiessa jäi on, että äidin syömät ruoat kyllä vaikuttavat äidinmaidon sisältämiin proteiineihin myös allergeenien osalta. Näin todetaan lukuisissa oheisesta tutkimuksista. Äidin ruokavalio vaikuttaa maidon allergeenimääriin osalla äitejä ja osalla ruokavalion rajoittaminen on yhteydessä oireisiin. Harvalla, mutta osalla. Vaikka mitatut pitoisuudet ovat pieniä tai jopa olemattomia, vauvoilla todella havaitaan oireita ja tämän voidaan olettaa johtuvan esimerkiksi siitä, että oireiden taustalla on joku toinen tekijä äidinmaidossa, kuten esimerkiksi toinen proteiinimuoto (Sorva ym. 1994).
Silmiinpistävä seikka katsauksiin valikoiduissa tutkimuksissa niissä havainnoitujen oireiden osalta oli se, että oireiden kriteerinä olivat muutokset imeväisten ekseemassa. Osalla poikkeuksellisen itkuisia vauvoja oireiluunhan liittyy myös kivuliaita maha-suolikanavanoireita, kuten suolioireita tai refluksia – missä näitä oireita ja imetysdieettiä havainnoivat tutkimukset ovat?
Ymmärrettävistä syistä Käypä hoito -suosituksen viesti imetysdieettien suhteen on se, että niihin suhtautua varauksella. Jostain syystä tämä viesti tuntuu muuntuneen vastaanotoilla muotoon: imetysdieetti ei voi toimia, eikä sitä saa toteuttaa. Imetysdieetti ei saa olla automaatio, mutta kyllä sen hyödyntämistä on kaiketi viisasta harkita, jos imeväisen oireet ovat rankkoja.
Vanhempi, joka lähtee vastaanotolta tylytettynä valvomaan jälleen yhden yön kipujaan lohduttomasti itkevän, oksentelevan ja vihreää vaahtoa ulostavan vauvan kanssa käy läpi jotain, joka tuntuu siinä hetkessä loputtomalta ja lohduttomalta. Osalle taiten toteutettu ja tolkullinen imetysdieetti kuitenkin tuo ison avun. Tässä tilanteessa on helppoa ymmärtää, että imetysdieettikokeiluun päädytään, jos muu ei auta ja siinä todennäköisesti pitäydytään, jos vastetta havaitaan.
Poikkeuksellisen itkuisen ja kivuliaan vauvan kanssa yksin jääminen on psyykkisesti erittäin raskasta, jolloin ruokavalio ja sen merkitys saattaa kenties korostua vanhempien mielessä liikaakin keinona auttaa lasta. Tämä on täysin ymmärrettävää ja juuri tässä ammattilaisten osaaminen ja herkkyys kohdata ja kulkea rinnalla korostuu. Syödyn ruoan ja sen aiheuttamien oireiden syy-seuraussuhteiden jäljittäminen on hyvin haastavaa, joten vanhemmat tarvitsevat tähän apua, jotta välttödieetit eivät veny ja kokeilut toteutetaan systemaattisesti.
Lähteet:
- Caminero, A., Meisel, M., Jabri, B., Verdu, E., F. (2019). Mechanisms by which gut micro-organisms influence food sensitivities. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, 16(1): 7–18.
- Kalliomäki, M. Ruoka-allergia voi oireilla monella eri tavalla. Teoksessa Gastroenterologia ja hepatologia. Färkkilä M., Heikkinen, M., Isoniemi H., Puolakkalainen, P. (toim). Duodecim, 2018: 412-413.
- Kuitunen, M. Lasten ruokayliherkkyys ja –allergia. Lääkärin käsikirja, 2.2019.
- Mäkelä, M., Pelkonen, A., Allergiat. Teoksessa Lastentaudit. Rajantie, J., Heikinheimo, M. & Renko M (toim.). Duodecim, 2016: 298-315.
Kirjainten selitteet: G= gluteeniton, M= maidoton, K= kananmunaton, V= vegaaninen
